老年腦出血的癥狀是什么？老年腦出血怎么治療？

　　在腦出血病人中，有90%的病人患有高血壓。從心血管方面研究發現，有1/3～2/3的高血壓病人最終均要發生腦出血；高血壓病長期不進行降壓治療者，10年以后半數以上發生腦出血。因此，高血壓病是原發性腦出血的最主要原因。在高血壓腦動脈硬化的基礎上，當情緒劇烈波動或體力活動過度時，瞬時血壓增高，即可引起腦血管破裂導致腦出血。而高血壓動脈硬化是老年群中的多發病，故腦出血也是老年的多發病之一。下面詳細介紹一下高血壓導致的腦出血的發病原因與發病機制。
　　高血壓性腦出血好發于動脈豆紋動脈(又稱Charcot動脈、出血動脈)，其次還有丘腦穿通動脈、基底動脈旁中央支等。高血壓性腦出血好發于基底節區，約占腦出血的70%，腦干為10%，小腦為10%，腦葉為10%。而在基底節區中，殼核出血占44%，丘腦為13%。腦出血產生的癥狀是由于血腫形成所引起的腦組織受壓、水腫、移位、軟化及壞死等。在底節區的出血，靠內側者，常侵入內囊和丘腦，也可破入側腦室使血液充滿腦室系統和蛛網膜下腔；靠外側者，血腫直接破入外側裂和腦表面，致蛛網膜下腔出血。腦干或小腦出血者，則可直接破入蛛網膜下腔或第四腦室。腦出血后形成的血腫使腦組織呈現不規則的腔內充滿紫褐色的膠凍狀液，腔的周圍為壞死水腫的軟化帶；病灶周圍組織因靜脈回流受阻而致軟化帶發生點狀出血。血腫及水腫造成該側大腦腦回變薄，腦溝變淺；腦室受壓變形；嚴重者出現使同側腦組織向對側或向下移位形成腦疝。之后，血腫塊收縮和破碎，周圍組織水腫逐漸消失；血腫液被吸收，囊腔縮小，囊腔內變成含微黃色的含鐵血黃素的水樣液體，囊腔壁沉積1層含有鐵黃素的黃橙色物質。出血量小者，被增生的膠質細胞所填充。
　　腦出血發生后，將出現一系列的病理過程。腦出血形成的血腫，其大小決定于出血的動脈和周圍腦組織的情況。個別在短期內還可再繼續出血，使血腫增大；大多數因破裂的動脈迅速被阻塞而停止出血。小量出血者，血液滲透在神經纖維之間，不破壞腦組織，可不產生任何癥狀和體征。出血量多形成較大血腫時，可在數小時內導致腦水腫，加上大塊血腫，而產生急性高顱壓，使腦組織受壓、移位或腦疝。同時因局部腦循環障礙，引起腦組織缺氧。向下壓迫丘腦、下丘腦，引起嚴重的自主神經功能失調。腦出血破入腦室或蛛網膜下腔，形成繼發性腦室出血或蛛網膜下腔出血。腦出血破入腦室，尤其進入第四腦室時產生鑄型，導致急性阻塞性腦積水，顱內壓急劇升高，出現腦疝。腦出血發生后，除了腦部本身受損的病理改變外，還可以伴隨出現腦以外的臟器功能的病理改變。主要有以下幾方面：
　　1、腦源性臟器損害：急性腦出血可以間接或直接損害丘腦下部，繼發性引起神經內分泌功能障礙，導致各臟器功能損害；損害腦干者，引起迷走神經功能障礙，直接導致內臟功能損害。因此，腦出血在急性期可出現急性肺水腫、急性心肌缺血或梗死、急性胰腺功能損害引起血糖明顯升高、腎功能損害、胃應激性潰瘍致胃出血等，嚴重者可出現多臟器功能衰竭。由于急性腦病引起的多臟器功能衰竭稱之為腦源性多臟器衰竭，這方面引起的死亡占腦出血的25%。積極防治腦源性多臟器功能衰竭，可以有效地降低腦出血的病死率。
　　2、感染：由于急性腦出血損害皮質和丘腦下部的神經功能，導致神經免疫功能紊亂，加上因嚴重癱瘓、意識障礙及延髓性麻痹等，共同引起以肺部為主的感染。
　　3、發熱：許多病人在發生腦出血后，即刻出現發熱，甚至高熱。這是因為腦出血損及體溫調節中樞所至。

　　老年腦出血的并發癥較多，常見并發癥有感染，如肺炎、泌尿系感染，褥瘡，心、腎功能衰竭，應激性潰瘍等。是屬于嚴重影響老年人健康的重癥，需及時治療。

　　大多數老年在動態下發病如激動、疲勞、過度用力等；少數人在靜態下或睡眠中發病，這種情況在老年中占多數。腦出血發生前一般無預感，但極少數病人在出血前數小時或數天前有短暫的癥狀如頭暈、頭痛、肢體活動障礙或感覺障礙等。高血壓性腦出血發生后，多數病人的病情在數分鐘內達到高峰，臨床表現取決于出血的量和部位。中等量以上出血的病人的典型表現為突然出現頭暈、頭痛，隨即出現嘔吐咖啡樣物質，繼而出現意識障礙甚至淺昏迷，伴面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、血壓升高、脈搏緩慢有力、大小便失禁、瞳孔縮小、光反應遲緩、去腦強直、呼吸不規則等；刺激時可有健肢無意識的反應性動作，而患肢無動作，少數病人出現全身性抽搐，而后進入昏迷狀態，伴體溫升高、脈搏快而弱、血壓下降、瞳孔散大、光反應消失、四肢呈弛緩狀態等，雙側肢體疼痛刺激性時無反應性動作，此時可能危及生命。小量出血者，可表現為單純性某一癥狀或體征，或甚至無癥狀及體征。

　　老年腦出血在全世界范圍內都是主要致死、致殘原因之一，加強對腦出血預防研究，對提高整個人類的健康水平有著巨大的意義。腦出血的預防分為三級。

　　1、一級預防

　　是對未發生過腦出血的患者，對可治性腦出血危險因素進行普查及合理治療。

　　2、二級預防

　　指預防已患過腦出血的再發，可用藥物治療，主要是治療高血壓、降血脂。定期進行健康檢查、復查血脂、血流動力學，經顱腦多普勒超聲，必要時頭部CT和腦血管造影，早期診斷，早期治療。

　　3、三級預防

　　主要是對并發癥及后遺癥的康復治療。

　　大多數老年患者有既往高血壓病史，常在精神激動或體力勞動中發病，病情進展迅速，癥狀典型，結合以下檢查結果，可以進行診斷。
　　一、實驗室檢查
　　1、血液檢查：在許多腦出血病人，尤其在重癥腦出血者，因神經性或內分泌性的原因，其血液常規檢查提示白細胞增高，血糖升高，血尿素氮和非蛋白氮升高，血清肌酶升高等。尤其是血白細胞和血糖的升高在半數以上的病人均可出現，重癥腦出血者達90%以上。
　　2、尿檢查：有部分腦出血病人的尿檢查發現尿糖和蛋白尿。
　　二、其他輔助檢查
　　1、腦血管造影：在CT之前，曾是腦出血的重要診斷方法。在腦血管造影上，主要表現為腫塊性占位，例如基底節腦出血，正位為大腦前動脈移向對側，側裂動脈移向外側，二者間距增大。側位為頸內靜脈部末段向下移位，大腦前動脈向前上移位，側裂動脈被抬高，脈絡膜前動脈、后交通支和大腦后動脈向后下移位等。
　　2、CT掃描：在CT上，腦出血的顯影取決于血液中血紅蛋白，它對X線吸收系數明顯大于腦組織，故呈高密度影。其密度變化又隨時間而推移演變。
　　3、MRI掃描：腦出血MRI成像的主要因素，不僅與血紅蛋白含量有關，更重要的是所含鐵的性狀。鐵屬順磁性物質，故血腫的演變，主要是各種血紅蛋白內含鐵血黃素的演變過程，它決定著MRI信號表現。在MRI上，腦出血可分4層：位于中央的核心層，缺氧最重；其外的核外層，缺氧較輕；再外的邊緣層，吞噬細胞內有含鐵血黃素；最外為反應帶，腦膠質細胞增生和程度不一的腦水腫。因血腦屏障破壞，故為血管源性指狀腦水腫。
　　4、腰穿檢查：沒有條件或不能進行腦CT掃描者，應進行腰穿檢查協助診斷腦出血，但是，陽性率為60%左右，且有一定的假陽性率。腦出血破入腦室或蛛網膜下腔時，腰穿檢查有血性腦脊液，同時，還可以檢測顱內壓情況，利于指導脫水治療。但是，疑有大量出血或可能出現腦疝者，慎做腰穿檢查，以免因發生腦疝致死。
　　5、腦電圖：可以提示腦出血部位有慢波，但無特異性。
　　6、心電圖：約有半數以上的腦出血病人合并有不同程度的心律失常或心肌缺血，甚至發生心肌梗死。進行心電圖檢查可以了解心臟情況，以早期發現，及時治療。甚至無癥狀及體征。

　　老年特別是患有高血壓、高血脂等疾病的老年飲食宜清淡，少食高脂肪、高膽固醇的食品，戒煙限酒，少食刺激性食品。以下推薦食品對降血壓、血脂，預防腦出血有一定功效。

　　1、黑木耳6克，用水泡發，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。

　　2、芹菜根5個，紅棗10個，水煎服，食棗飲湯，可起到降低血膽固醇作用。

　　3、吃鮮山楂或用山楂泡開水，加適量蜂蜜，冷卻后當茶飲。若中風并發糖尿病，不宜加蜂蜜。

　　4、生食大蒜或洋蔥10~15克可降血脂，并有增強纖維蛋白活性和抗血管硬化的作用。

　　5、中風病人飯后飲食醋5~10毫升，有軟化血管的作用。

　　老年腦出血是急性腦血管病中常見病之一，其急性期的治療是防止繼續出血、減輕腦水腫、防治并發癥、維持生命體征。治療的主要目的是挽救病人生命，減少殘廢，防止復發。
　　1、一般治療：①保持安靜，盡量避免搬動和不必要的檢查，原則上就地治療，一般認為腦出血發病后需完全臥床，環境安靜，謝絕探視，避免任何活動。某些因各種不良刺激引起躁動不安者，需針對具體情況消除不良刺激，降低顱壓、導尿等。可適當使用鎮靜劑以加強大腦的保護性抑制，減輕由出血給整個大腦帶來的損傷。常用的鎮靜劑有地西泮(安定)、苯海拉明等，但應禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制劑。②保持呼吸道通暢：及時吸痰，間歇吸入含氧空氣。意識障礙、呼吸不暢者及早采用插管或氣管切開術，保持呼吸道暢通是搶救成敗的關鍵所在。③嚴密觀察，加強護理：按病情輕重緩急，定時觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓。定期翻身、吸痰、清理大小便和衣褥、保持患肢的功能位置等良好的基本護理。
　　2、控制血壓防止再出血：腦出血患者通常引起自主神經高級中樞功能紊亂，血壓劇烈波動，起病后血壓常維持一個較高水平，且波動很大，不利于止血，有促使再出血的危險，因此有人認為適當降低過高的血壓是治療腦出血的一個關鍵。急性期的降壓治療不宜過速，否則會影響腦血供，加重腦缺氧。一般認為血壓低于24/13.3kPa(180/100mmHg)不必急于降壓，高于此值，則在降顱壓的同時，慎重降壓，降至21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，或恢復到病前水平即可。舒張壓較低，脈壓差大者，不宜用降壓藥。常用降壓藥物有：①尼卡地平(佩爾地平)，10mg持續靜滴，并根據血壓調整滴速；②烏拉地爾(壓寧定)，用法同尼卡地平(佩爾地平)：③應用利尿劑，但應注意補鉀；④待病情穩定，血壓維持適當水平，可考慮口服降壓藥。因老年對氯丙嗪特別敏感，用藥后可發生不可控制的血壓下降，重者導致死亡，因此對腦出血者慎用或不用。對于血壓過高的病人可抬高床頭30°～50°，待血壓降低后再將床放平。如血壓持續下降，收縮壓低于12kPa(90mmHg)，提示預后不良，應加用升壓藥。
　　3、脫水治療：ICH引起的腦水腫有復雜的病理生理及生化改變過程。通過脫水藥物的多種作用機制，中斷或逆轉水腫惡性循環的重要環節，最終使ICP降低，腦組織水腫消除，為恢復腦功能爭取時間，這是治療ICH的一項重要方法。
　　4、補充營養、保持水電解質平衡：對于昏迷、重癥病人可禁食1～2天，適當補充液體，鼻飼或靜脈補液，但不可過多過快。每天入量不宜超過2500ml，應用脫水、利尿藥時，以維持正常尿量和尿比重為宜。按生化指標維持水電解質和酸堿平衡，急性期不可多用高滲葡萄糖靜注。以免加重腦損害。以鼻飼流質飲食保持進水量、熱量和電解質平衡較為穩妥。
　　5、激素的應用：急性期短期應用腎上腺皮質激素有助于減低毛細血管通透性，減輕腦水腫，并抑制抗利尿激素的分泌，穩定細胞膜或溶酶體，減少腦脊液的生成，從而減輕腦水腫，維持血腦屏障功能完整性，減少蛋白質滲出等作用。但長期大量應用激素可引起消化道出血，降低機體免疫能力，不利于炎癥控制，可能掩蓋肺部炎癥癥狀。且對高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、潰瘍病有不利作用，故應慎用，更不可長期應用。一般可用地塞米松10～20mg，靜滴，1次/d，使用1周。或在1～2周內逐漸減量或停止。或用氫化可的松每天100～200ml靜脈滴注，或用ACTH每天25ml靜滴，或50mg每天肌注。
　　6、止血藥的應用：目前對于腦出血急性期止血藥物應用尚存爭論。中國資料中未見有止血藥物對腦出血有降低病死率、延長生存時間的報道。各種止血劑主要阻止實質性毛細血管出血，但對動脈破裂所致的出血無明顯作用。盲目應用止血劑易誘發腦梗死或心肌梗死。一般認為，對有出血傾向或血液病者，應補足血液成分，氨基己酸屬抗纖溶劑，有阻止纖維蛋白溶酶的形成作用，抑制纖維蛋白溶解，也有一定解除血管痙攣的作用，故臨床仍應用于治療腦出血，通常使用1周。
　　7、腦保護、腦細胞營養藥的應用：頭部放置冰帽或雙側頸動脈放置冰袋或人工冬眠療法治療腦出血急性期病人，以降低腦的基礎代謝，提高腦對缺氧的耐受力，減輕腦水腫，降低顱內壓，以達到保護腦組織的作用。人工冬眠療法可應用氯丙嗪50mg，異丙嗪(非那根)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，首次劑量為合劑的1/3，以后每4～6h注射1/4量，5～10天為1療程，療程結束時應逐漸減少用量及延長給藥時間。腦細胞營養修復藥常用神經節苷脂、腦蛋白水解物(腦活素)、腦組織液等。
　　8、外科手術治療：無論行血腫清除術或血腫抽吸術，其目的都在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓而未破壞的神經元恢復功能，對某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存質量。雖然腦出血手術治療已廣泛開展，但手術適應證及禁忌證至今仍無統一意見，一般認為年齡不太大，生命體征平穩，心腎功能無明顯障礙，血壓＜26.6/16kPa(200/120mmHg)，符合以下情況者可作為適應癥：①小腦出血血腫＞10ml，直徑＞3cm者，可考慮手術治療；血腫20ml或有腦干受壓征應緊急手術清除血腫，否則隨時可能發生腦疝死亡。②殼核出血血腫＞50ml，或顱內壓明顯增高有可能形成腦疝者。③丘腦出血血腫＞10ml，病情繼續惡化者。對重癥原發性腦室出血或丘腦內側出血大量破入腦室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流加腰穿放液治療。禁忌證：①高齡而有心臟或其他內臟疾患；②血壓過高未得到控制；③生命體征不穩定，如深昏迷、瞳孔散大，血壓、呼吸、脈搏不規則等；④出血部位位于內囊深處、丘腦、腦干等。